Sapevi che la tossicodipendenza si sviluppa tramite meccanismi di apprendimento e di ricompensa?

Le sostanze d’abuso vengono assunte per il loro effetto positivo sul soggetto che le assume, il quale comprende uno stato di euforia, un miglioramento delle proprie competenze sociali ed intellettuali e un miglioramento del proprio grado di attenzione. L’effetto di queste sostanze è molto spesso associato alle aspettative dell’individuo che ne fa utilizzo, allo stato emozionale e alle distinzioni fisiologiche, genetiche e comportamentali di ciascun individuo. La dipendenza è un fenomeno fisiopatologico di adattamento del sistema nervoso centrale in seguito all’assunzione cronica e l’abuso di una sostanza farmacologicamente attiva, sia direttamente che indirettamente, sul sistema dopaminergico mesolimbico ed i circuiti neurali ad esso associati, i quali costituiscono i cosiddetti sistemi della ricompensa. Una disregolazione da parte delle sostanze psicoattive dei concetti chiave che convergono nello sviluppo delle proprietà emergenti, ossia la motivazione, l’apprendimento, la memoria e la gratitudine, sta alla base dello sviluppo neurobiologico della tossicodipendenza.

La maggior parte delle sostanze d’abuso, in seguito ad utilizzo costante nel tempo, induce uno stato di tolleranza. Questo tipo di adattamento è ben visibile in seguito all’utilizzo di oppioidi e di etanolo. Tale tolleranza è dovuta ad un sistema di down-regulation dei sistemi che riconoscono queste sostanze, i recettori posti sulle membrane dei neuroni, o di una loro ridotta interazione e affinità per le sostanze stesse. Questo comporta un riequilibrio momentaneo delle funzioni fisiologiche in presenza della sostanza. Dal momento in cui si smette di assumere la sostanza, tale equilibrio si rompe, manifestando una sindrome clinica sintomaticamente inversa rispetto ai fenomeni percepiti ed ottenuti in seguito all’assunzione.

Vulnerabilità genetica e non genetica

Alcuni soggetti sono maggiormente vulnerabili allo sviluppo di tossicodipendenza. Questo è strettamente correlato ad eventi neurogenetici che coinvolgono direttamente alcuni recettori che sono in grado di interagire con le sostanze da abuso. Nella fattispecie, i recettori per la dopamina D2 (DRD2) sono espressi in misura maggiore e dunque sono più presenti e disponibili negli individui sani che hanno familiarità con tossicodipendenti, specie gli alcolisti. Analogamente accade per quanto riguarda il recettore GABA-A, la cui variazione nell’espressione aumenta il rischio di dipendenza di alcol e oppioidi. Peraltro l’espressione dei recettori è modulata da diversi fattori non genetici, tra cui le condizioni sociali degli individui, lo stato economico, il posizionamento geografico e lo stile di vita portato avanti. I diversi fattori di rischio esprimono un’intensa e complessa attività sui circuiti nervosi che vanno a costruire un modello dinamico dello sviluppo di tolleranza e dunque di tossicodipendenza

È stato postulato attraverso diversi studi che le sostanze d’abuso “cortocircuiscono” o “dirottano” i meccanismi neurali alla base della ricompensa, della gratificazione e dunque della motivazione. L’utilizzo di una sostanza è generalmente incentivato da un processo di apprendimento noto come condizionamento operante. Gli stimoli condizionati che sono associati a fenomeni e percezioni piacevoli a loro volta associati all’assunzione di una droga possono promuovere l’assunzione delle stesse. Questi possono essere primer delle principali conseguenze date dall’assunzione di sostanze oppure possono essere responsabili dello sviluppo del craving, la brama, o della sindrome di recidiva, o ricaduta. Tali stimoli rientrano nel cosiddetto rinforzo condizionato e possono causare nel tossicodipendente la ricerca della sostanza d’abuso ed indurlo a successive assunzioni, anche in seguito ad un periodo relativamente lungo di “pulizia” e disintossicazione.

La ricompensa

Lo sviluppo di una dipendenza è del tutto sovrapponibile al sistema di apprendimento che si innesca dal momento in cui un individuo ha fame. Una fame persistente e preponderante su tutte le altre percezioni è comparabile al craving, ossia la brama per la sostanza. I meccanismi comportamentali che si instaurano per la ricerca del cibo sono simili a quelli per la ricerca di una sostanza da abuso per cui si ha una dipendenza. Lo sforzo per ottenere il premio, la ricompensa, è gratificato dalla ricompensa stessa; questo concetto prende il nome di rinforzo positivo. Per questo motivo il sistema della ricompensa è considerato come direttamente correlato con lo sviluppo della dipendenza, sebbene non tutti i fenomeni della dipendenza fisica siano correlabili neuroanatomicamente con i centri che costituiscono il sistema della gratificazione. La sindrome di astinenza si può considerare invece come un fenomeno di rinforzo negativo, alla cui base vi è la mancata compensazione dei meccanismi di adattamento durante le fasi di tolleranza o di sensibilizzazione, responsabili dello sviluppo clinico dei sintomi più o meno gravi che si oppongono ai sintomi indotti dall’assunzione della sostanza. La dipendenza è quindi caratterizzata da due fasi principali: una fase di rinforzo positivo e la conseguente fase di rinforzo negativo dal momento in cui la sostanza non è più biodisponibile. In questo contesto, la quantità e la frequenza di rilascio di dopamina sono due dei principali fattori che incidono sullo sviluppo della dipendenza, sui meccanismi di adattamento e sulla modulazione degli stati comportamentali che si associano all’assunzione della sostanza. La dopamina viene rilasciata anche in altri momenti salienti ed importanti che non sono necessariamente conseguenti all’assunzione, come ad esempio uno stimolo avverso oppure uno stimolo condizionato che porta alla previsione dell’assunzione della sostanza più che l’assunzione stessa; inoltre, il rilascio di dopamina in condizioni del tutto normali è essenziale per una serie di funzionalità del nostro sistema nervoso. Tuttavia, si tratta spesso di fenomeni che hanno a che fare con il proprio grado di motivazione. I comportamenti successivi all’interazione della sostanza con i circuiti della dopamina compaiono con facilità e intensità variabili da individuo a individuo, pertanto, come suddetto, vi sono individui che hanno una maggiore o minore probabilità di diventare dipendente anche in seguito ad una singola assunzione.

Conclusioni – prospettive terapeutiche

La dipendenza da sostanze è un disordine cerebrale cronico e recidivante caratterizzato da un comportamento compulsivo di ricerca della sostanza responsabile della stessa e si esprime attraverso atteggiamenti violenti e perdita del controllo. I sintomi della tossicodipendenza sono alla base della diagnosi, i cui criteri sono elencati del DSM. Le modificazioni neurali scaturite dall’assunzione cronica di una sostanza sono standardizzate e stereotipate, infatti molto spesso si osserva una quasi completa sovrapposizione dei meccanismi di neuroadattamento che sono indotti da sostanze molto diverse da loro, ma anche da comportamenti o atteggiamenti, tra cui il gioco d’azzardo, il sesso o l’alimentazione. Gli atteggiamenti, le modificazioni comportamentali ed in taluni casi le deviazioni fisiologiche si esprimono infatti allo stesso modo sia per le tossicodipendenze che per le cosiddette dipendenze comportamentali, o behavioral addiction.

La comprensione dei circuiti che sostengono i sistemi della ricompensa è fondamentale per lo sviluppo di nuove tecniche e terapie per diverse malattie, tra cui, oltre che la tossicodipendenza e le dipendenze comportamentali, l’obesità e la depressione e per la diagnosi di neuropatologie di aspetto simile. Si è di recente scoperto infatti che la stimolazione magnetica transcranica, la stimolazione cerebrale profonda, ed altre tecniche non farmacologiche applicate sulle aree implicate nel sistema della ricompensa, o in generale sulle aree del sistema dopaminergico, sono in grado di influenzare in più modi la funzione cerebrale, modulando la cognizione o, per esempio, le prestazioni motorie. Attualmente, per esempio, la stimolazione magnetica transcranica (TMS) è applicata specialmente nella terapia di pazienti dipendenti da cocaina con risultati molto buoni.

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